読後感 ８月号特集「切開と縫合の基本と臨床」を読んで 　(『日本歯科評論(Dental Review)』９月号に掲載された内容を転載したものです．) そえじまわたる 副島 渉 　20年ほど前であるが，私は大学卒業後，国立医科大学の口腔外科に勤務していた．麻酔科での研修時，消化器外科から来た同じく研修医の先生が，「外科の中でも口腔外科の手術は一番難しい手術のひとつだよ，あんな狭くて見えないとこ，よく切って縫ってるよな．口腔外科の先生たちは上手だよなぁ」と，医局で口腔外科の手術を見て言っていたのを記憶している．私もなんとなく嬉しかったのであろう，今でも覚えているのだから． 　私は恩師から，手術の基本は明視野で行うこと．見えなければ見えるように切開を加え，剥離しなさいと教えられてきた．十分な切開と剥離を行い，手術野を明視下にして手術することが最大の基本であると思っている．言葉で表すのは簡単であるが，神経や血管の損傷も大きくなりがちで実際には難しい． 　近年，開業医でもインプラントや歯周外科など，大きな切開をすることが多くなってきている．下顎の骨膜弁の剥離で，思わず頤神経の神経の束を見つけてドキッとされた方や，下顎智歯の抜歯の際に，根尖に下顎管の骨片がついてきてひやりとされた方も多いことだろう．最後の縫合がピッタリ合わず，やり直すかどうか悩まれた方も多いことだろう． 　「ドキッ」としたり「ひやり」とすることは，重要なことであると思う．慎重に(臆病に)切開や剥離を進めていくことは，解剖学的知識に裏打ちされた行為である．「切開と縫合の解剖」を解説された小澤先生は，最後にまとめとして“「人の体はすべて違う」「常に変化する」，だから教科書に書かれていることは一例にすぎず「考える鍵」であると認識する．生体のバリエーションに対しては，「経験と勘」がそれをおぎなう．その際「人間の体は必ず修復する」と確信することである”と述べられている．まさにその通りだと思う． 　「メスの種類と使い方」では，電気メス，レーザーメスの取り扱い(レーザーメスをうまく使うコツ)にも言及されている． 　一昔前には，レーザーメスを万能の機器として吹聴する向きがあった．たとえば，舌小帯の切離で「レーザーメスだと出血もなく，疼痛も少なく簡単に切れるよ」という話を聞いたことがある．しかし私は，舌小帯の手術は，手術目的である舌の機能回復の評価が難しいために，大変困難な手術だと考えている．ただ切離すればよい，というものではないと思う． 　詳しくは今後，編集部が予定されている個別の処置における「切開と縫合」に期待したい． 　縫合は，最近では針つき糸が主流となり，長い糸に苦労されている方も多いのではないだろうか．断端が思わず不潔領域に触れてしまったりすると，日頃，消毒・清潔を強く指導している歯科衛生士にも示しがつかない．また縫合に最も多くの時間を費やしてしまうことも稀ではない．本編では，簡潔によくまとめられているので自分が確実な２，３の方法を習得する参考になると思う． 　多くの知識を仕入れるのは確かに大事ではあるが，必ずしも知識量が技術の習熟度とは一致しないことを十分に承知し，たえず基本に返り，鍛錬することが必要であると思う． 　手術を成功させるには，自分が使いやすい器具を見つけることとともに，有能な助手を育てることが重要である．その意味で，特集末の「歯科衛生士からみた切開と縫合」は参考になった． 　本特集は，基本中の基本を広くすっきりとまとめてあり，外科手技の基本として，多くの知人に紹介したいものと思う．

読後感 連載論文「ブラキシズムの治療特に自己暗示法について」を読んで 　(『日本歯科評論(Dental Review)』９月号に掲載された内容を転載したものです．) みなぎしょうご 皆木省吾 　池田氏の“健康の維持において，ブラキシズムの健全な抑制は有用”とする論理および臨床的なスタンスに対して大いなる共感を持って読ませていただきました．これまでに氏が報告している論文についても興味深く拝見しています． 　ここで用いられているオクルーザルスプリントは，従来種々報告されているスタビライゼーションタイプのスプリントとしての作用に加えて，患者自身がブラキシズムという現象の存在を確認し，自己暗示の効果を肉眼的に認識できる利点を有していますが，患者へのフィードバックおよびモチベーションという点においてこの手法の効果が絶大であることに納得しました． 　氏の貴重な論が，真に世界の歯科臨床において受け入れられるためには，これらの観察の背景にある氏のオクルーザルスプリントによるブラキシズム評価法の妥当性について，まず確立することを避けては通れないとも考えられます．この読後感では，この点に着目してみたいと思います． 　まず，このスプリント装着によってブラキシズムの定量化が行えるというオリジナリティーと臨床的有用性について高く評価します．この方法が抱える唯一の未解決ポイントは，スプリント装着時と非装着時のブラキシズムの特性が，同一あるいは相関があるか否かの一点のみと思われます．この点は，私個人の“研究を主目的とした興味”に由来するものではなく，このエポックメイキングな臨床手法が，“臨床的な真の有用性を強示するため”に必須と考えられます． 　咬合とブラキシズムの関係について，現時点では必ずしも因果関係が肯定的に報告されているわけではありませんが，その一方でなお関連を示唆する現象を報告する研究が存在していることも事実です．このことを考慮すれば，スプリント装着による咬合や口腔環境の変化が，夜間睡眠時のブラキシズム活性に影響を及ぼしている可能性は完全には否定できないと考えられます． 　もちろん，氏のスプリント調整については十分に行われているものと理解しますが，スプリント調整手法そのものが多種存在し，また，調整結果を定量的に評価する方法が欠落している現在の歯科臨床・研究においては，残念ながらその点を完全にクリアーするには至らないように思われます． 　この現状を踏まえた上で前に進むには，“スプリント装着前の睡眠中のブラキシズム活性”と“スプリントを装着し，その後違和感が消失した後のブラキシズム活性”との間に差があるか否かが示されることが望まれます．スプリント装着前の睡眠中の咀嚼筋活動や下顎運動と，スプリント装着後のそれらとの関係が明らかになれば，このスプリントの有用性が疑いもなく明瞭に示されることになります．これはたとえば，スプリント装着前からの筋電図記録を行うこと等によっても達成され得ると考えられます． 　臨床研究の基盤をなすのは，現象の正確な観察とそれを普遍化させる論理であると思いますが，ここには大量の貴重な臨床観察に基づいた現象が報告されています．その貴重な現象の認識が，真実としての確信と裏付けをもって広く世界中の患者に臨床応用されることを真に心から期待しています．

読後感 ７月号特集「臨床の疑問　歯科局所麻酔に関するＱ＆Ａ」を読んで 　(『Dental Review(日本歯科評論)』8月号に掲載された内容を転載したものです．) させとしゆき 佐瀬俊之 　もう30年も前になるが，私が開業した当初考えたことの一つに「痛くない治療を行う」があった，それには麻酔の手技に通ずることが必須であると考え，勉強するとともに，その頃出始めたカートリッジ注射器と針をいち早く購入した記憶がある．麻酔薬は今と同じキシロカインカートリッジ1.8mlで，針は30Gロング，これは伝達麻酔にも浸潤麻酔にも使えるということで決めた．現在は30Gのショートを使っているが，基本的にはほとんど変わってはいない． 　当時私はDr.ビーチの教えを実践すべく，すべての治療を水平位で行っていたが，その姿勢では伝達麻酔が思ったほど効いてくれずに悩んでいた．体を起こして麻酔をするとほとんどの患者で効果があるのだが，水平位にするとその効果は減じてしまった．臨床に長く携わっていると，当然大学や教科書では教わらないことが多くの疑問として出てくる．そして機会がある都度，麻酔に詳しい先生に質問して答えを聞いたものであった． 　今回の特集を読んでみて，多くの先生方も私と同じような疑問を抱いていたのだということを実感した．回答されている先生方も，すべてが明確に答えられる質問ばかりではないため苦労された感じを受けるところもあるが，われわれ臨床家には学術的に詳しいことはさしあたり必要ではなく，どうすれば安全に，確実に，痛くなく，簡単に麻酔の効果を十分に得られるかを教えていただきたいと考えている．実に虫のいい話であるが，本音である． 　金子　譲先生が“はじめに”の中で，不奏効の頻度を問われたアンケートで「10年前と昨年の回答がほとんど同じであった」と述べられているが，私の臨床に関しては，昔と現在とでは明らかに麻酔不奏効ということは減少している．これは，特に近年において浸潤麻酔用の針が細くなり，刺入時の痛みが減少していることが一因であると思われる，そして，痛くないということで患者さんが麻酔を怖がらなくなり，術者を信頼してくれるため効果が上がっているのだと考えている．また，この細い針のおかげで歯根膜内麻酔が容易に行えるようになったことも，麻酔効果を上げるのに大変役立っている． 　この歯根膜内麻酔については，歯周治療を専門とする先生方はおおむね否定的で，私も歯頸部の一番細菌の多いところに刺入するということは，細菌を撒き散らすことにならないか疑問をもっているが，麻酔の先生方はほとんど肯定されるので，私は都合のよいほうに準じている． 　今回の特集で私自身の疑問が解決したところは，Ｑ12の「エピネフリンの濃度」についての回答であった．現在，外国製も含めていくつかの麻酔薬が発売されているが，なかでもエピネフリン濃度の高いものが目立つ上，コマーシャルベースで良いことばかりの記述が目に入る．そのため，つい別なものを使ってみようかという気になるが，Ｑ６の「血管収縮薬の禁忌について」をあわせて読むと，今までどおりのもので間違いはないと納得した． 　総じて本特集は，アンケートに基づき多くの臨床家が共通して抱える疑問点に答えてくれているので大変参考になった．また，わかりやすく簡単にまとめられているため，一気に読んでしまった．読み終わって，何かつっかえていたものがすっきりした感じがあり，楽しくもあった． 　最近，無麻酔で支台歯形成をするという先生の話も聞くが，私は自分が治療を受けるなら麻酔はしてもらいたいと思っている．そういう人間にとって，今回の特集は大変興味深いものであった．

読後感 ７月号特集「臨床の疑問　歯科局所麻酔に関するＱ＆Ａ」を読んで 　(『Dental Review(日本歯科評論)』8月号に掲載された内容を転載したものです．) ばんよしひろ 坂 好博 　われわれ歯科医師が行う診療行為の中でも，“すべての症例の患者さんに局所麻酔を100％効かせることができる”という自信のある先生がどれだけいるだろうか．おそらく，ほとんどいないのではないかと思う．それだけに，臨床医へのアンケート調査をもとに構成された本特集は，同じ臨床医として，質問事項そのものから興味深いものであった． 　まず，「麻酔手技について」をはじめ他の項でもふれられているように，確かに麻酔を無痛的に行い十分に奏効させる方法はいくつかある．それはどの文献を読んでみてもだいたい同じようなことが書いてあるし，自分自身でも理解しているつもりである．また，それを補助するための便利な道具もいろいろなメーカーから数多く発売されているから，その上でわれわれが行うべきことは，今まで学んできた理論と知識，そして経験によって裏付けられた処置を，日々の診療で患者さんに有効に実践していくことなのである． 　次に，私が麻酔を行うに当たって常に感じていることでもあるインフォームド・コンセントの大切さを，改めて認識させられる質問・回答が多いことに気付く． 　実際の臨床現場において，麻酔が完全に効いてほしい時というのは主に抜歯・抜髄を行う前ではないだろうか．麻酔奏効の機序については理解しているつもりではあるが，完全な奏効が得にくくて困ることがある(経験を積むに従って，その頻度は少なくなってきているが)．効かない理由は全身疾患の有無や炎症の程度，その時の患者さんの身体状況などさまざまであろうが，ほかにも解明されていない何らかの理由がありそうに感じることもある． 　しかし，抜髄でも抜歯でも，麻酔が効かないからといって何もせずに中止するわけにはいかない．そのまま麻酔が切れてしまうと再び症状が出てくるからであるが，そういう時に限って，焦れば焦るほどいくら麻酔薬の投与量を追加しても効いてくれないものである．そうかといって，患者さんを押さえつけて治療を続行するわけにもいかない．このような場合は，本文中でも解説されているように，他の麻酔法を試みるなどの対処をし，それでも奏効しなければ，その日は症状を抑えるまでの処置にとどめておくのが賢明であろう．日を改めると難なく奏効するのはよくあることである． 　そして，ここで気を付けないといけないのが，中断する理由をきちんと，はっきり説明することである．しかも，そのほうがお互いにメリットのあることだということをよく理解してもらわなければならない．この説明も麻酔手技の一部であるということである．そうしないと，“下手な歯医者”のレッテルを貼られてしまうことになるであろう．逆に，ちゃんと説明して次回に完全に治療を完了できれば，“上手な歯医者”として評判が上がることになるだろう．やっていることは全く同じであるにもかかわらず……，である． 　以上のことは，麻酔に限らずすべての診療行為について言えることである．相手も人間であるから，説明をすればわかってもらえる．逆に，説明をきちんとできない(しない)ドクターは，そういう意味では失格である．今回の特集を通して私が再認識したのは，知識や技術を得ることと同様に，説明が何より大切だということである． 　“きちんと説明してわかってもらう”――今はそういう世の中なのである．

HYORON Opinion Plaza 日本医師会「医療のグランドデザイン」を読む 　(『Dental Review(日本歯科評論)』8月号に掲載された内容を転載したものです．) むらいまさお 村居正雄 はじめに 　日本医師会の政策研究機関である日医総研が，この３月に『医療のグランドデザイン・2016年版』というレポートを出版した．日本医師会の目指す方向を知りたいと読み始めたところ，歯科に関する統計や記述が多いことに驚かされた．本来ならば，日本歯科医師会あるいは歯科医学会の関連学会が，このようなデータの収集と分析，それに基づいた提言，主張をすべきではないかと，一抹の寂しさを覚えたのも事実である． 　ここでは，この内容を紹介しながら『医療のグランドデザイン(歯科版)』を描いてみることにした．読者のご批判をいただければ幸いである． １．グランドデザインの基本理念 　実はすでに2000年８月，日本医師会は『2015年医療のグランドデザイン』を公表している1)．それは日本医師会としての医療の質的将来像および制度的将来像を描いているのだが，その中で，予測，フィードバック，バージョンアップの３つの原則を強調している．つまり，一度グランドデザインを出したら最後までそれに固執するのではなく，医学の進歩や社会経済的状況の変化，国民の健康観の変化などに柔軟に対応し，バージョンアップしていくことを謳っており，2016年版はそのような経緯から生まれたものであった． 　また，“何故2015年か”と言えば，「はじめに」の中で日医・坪井会長は「その頃が本当の国難の始まりになる」「2015年頃になると，人口減の中の急速な高齢化という未曾有の事態が実感されるようになる」と述べている．人口構造の変化によって，15年後には高齢者が増える一方で勤労世代は減少する．現在と同じレベルの社会保障を維持することは，困難と言わざるを得ない． 　グランドデザインを読んで特に目を引くのは，医療・介護サービス費用の将来予測に基づく高齢者医療制度の創設や，公的医療保険制度を堅持しながらも自立投資概念を導入するという独自の主張をしていることである．さらに，将来的に医療介護費の増大がもたらす経済効果についても言及している．つまり，積極的な医療財源論を展開して，グランドデザインが単に限られた医療費のパイの分捕りを目的とした主張ではないことを，日本の政策決定機関(政府，国会，省庁)や経済界，健保連などの各種団体，そして国民に向けて，しっかりアピールしているのである． ２．歯科診療所外来患者の将来予測 　国保中央会，支払基金月次報告資料によると，1999年における歯科外来患者数は141万人，１常勤歯科医師当たりの外来患者数は18人である．それが，2016年になるとどうなるか．歯科外来患者数は，人口動態調査などから17％ダウンの133万人，常勤歯科医師数を8.9万人と推計して，１常勤歯科医師当たり外来患者数は15人となる(表１)． 　患者数の減少もさることながら，問題は来院患者の年齢構成が大きく変化することである．表２は年齢階級別にみた歯科外来患者構成割合の推移であるが，2016年になると65歳以上のすべての年齢階級において，０〜14歳を上回る数値となる．かつて小児のう蝕は歯科外来治療の主流を占めていた時代があった．４〜６月の学校検診が終わると待合室は子供たちで溢れていた．2016年に，待合室は老人が主体となり，歯周疾患や欠損補綴のメインテナンス，根面う蝕の治療などが主流ということになった場合，それに応える医療のコンセプトを準備しているだろうか．内科的発想が必要となろう． ３．歯科医療のグランドデザイン 　少子高齢社会の到来は，単に患者の減少，年齢構成の変化というだけでなく，健康保険制度も含めた社会保障制度をいかに維持するか，という大きな課題がある．1961年に始まった国民皆保険制度が日本人の平均寿命を世界一にするなど，国民の健康に貢献したことを否定する人はいないだろう．しかし発足以来半世紀近くを経て，社会経済の状況も変化し，国民のライフスタイルや健康の価値観も変わった． 　国民がいつでも，どこでも，一定レベルの医療を受けることができるという優れた制度の一方で，医師，患者双方に保険制度への依存体質を生んだことも事実である．終末期医療で１カ月に数百万円の請求が出ることも珍しくない．かつて武見太郎日医会長は，保険医総辞退に同調しなかった歯科医師会を「墓場の乞食」と非難した．別の意味で，医師・歯科医師が国民からそんな呼び方で非難されないように，襟を正さねばならない． 　8020運動は，単に歯を残すだけでなく，歯や口腔の役割，嚥下や全身の健康との関わりについて関心を高める効果があった．人々の歯科医療に対する期待は，痛みや腫れ，欠損への対応だけでなく，会話を楽しみ，美味しく食事をし，歯並びや歯の色，口臭の悩みへの対応など多岐にわたるようになった．一方で患者の要求は，インフォームド・コンセント，カルテ開示，EBMに基づいた治療など，ますます厳しくなることが予測される．医療事故のニュースがマスコミを賑わしており，スタッフも含めた診療室全体の質の向上が求められている． おわりに 　毎年2500人の歯科医師が誕生する．需給問題は日本歯科医師会にとって愁眉の課題となっている．しかし，この問題は歯科大学の入口，出口をコントロールすれば解決する問題ではない．医師は毎年8000人が新たに誕生しているが，日本医師会が声高に需給を語ることはない．何故だろうか．国民は高度医療を求めている．高齢化時代は医療・介護などますます医師を必要としている．世界の研究機関や国際保健医療協力の現場，製薬会社，保険会社，医療コンサルタント，ジャーナリストなどで活躍する医師は多い． 　歯科医学を学んだ若者たちが，開業医だけを目指すのではなく，国境を越え，さまざまな分野で活躍する夢を持ってほしい．歯科医師という職業に誇りを持ってほしい．若い人たちの夢の実現をサポートすること，それが私の描くグランドデザインである． 表１　2016年における歯科外来患者数の推計2) 1999年　　　　　　　　　 歯科外来患者総数：141万人 2016年(推計)　　　　　　 歯科外来患者総数：133万人 一　　般 高齢者 一　　般 高齢者 107万人 (一般人口の1.0％) (内訳) ０〜14歳：13万人 15〜64歳：94万人 34万人 (高齢者人口の1.6％) (前期)65〜74歳：24万人 (後期)75歳以上：10万人 87万人 (一般人口の0.9％) (内訳) ０〜14歳：11万人 15〜64歳：76万人 46万人 (高齢者人口の1.4％) (前期)65〜74歳：29万人 (後期)75歳以上：17万人 表２　年齢階級別にみた歯科外来患者構成割合の推移2) 年齢階級 ０〜14歳 15〜64歳 65〜69歳 70〜75歳 75歳以上 1975年 1999年 2016年 (推計) 20.1％ 9.2％ 8.3％ 73.7％ 66.7％ 57.1％ 2.7％ 9.2％ 12.6％ 1.9％ 7.8％ 9.2％ 1.4％ 7.1％ 12.8％ 文　　献 １)日本医師会：2015年医療のグランドデザイン,日本医師会,東京,2000. ２)日医総研：医療のグランドデザイン(2016年版),日医総研,東京,2002.