読後感

11月号特集「矯正歯科のいまを問う」を読んで
(『日本歯科評論(Dental Review)』12月号に掲載された内容を転載したものです．)

くまがいふじこ
熊谷ふじ子

　私は大学卒業後，開業医であるパートナーのもとで，主に若年者に対する歯科医療を臨床医として受け持ってきた．若年者の歯科医療における診療所の目標は，「20歳でむし歯もなく，歯肉の炎症もない，審美的で機能的な口腔内環境が整っていること」である．そのための取り組みの初期においては，まずカリエスのコントロールが優先であったが，カリエスフリーの子供たちが増えてくると，最後に咬合の問題が残ってしまう現実に直面した．
　そのような問題を解決するためには，歯科医療そのものに対しての共通した考えを持つ矯正専門医を探し，自分自身も矯正治療を勉強しなければならないと考えたが，その後，運良く知り合った信頼のおける矯正専門医との二人三脚での臨床が現在まで10年以上続いている．そのような体験からも，今回の特集は，私にとって非常に興味深いものであった．
　さまざまな立場からの矯正歯科医療に対する提言は，客観的に考えれば，それぞれに理解できる点も多かった．時代の流れの中で，矯正専門医のあり方や一般歯科医との関わりや仕事の役割分担などの考え方にも変化を感じることができた．キーワードは，「患者の利益を考えた……」であろう．
　私が一般歯科医でありながら，矯正治療を勉強しなければと思ったのには理由があった．それ以前も，矯正治療を希望する患者さんを矯正専門医に紹介してその治療を依頼することも少なくなかったのだが，多くの場合，矯正治療を挟んで，患者さんと私の関係，また，私と矯正専門医との関係にすっきりしないものを抱えてしまうことが多かったからである．それは結局，１人の患者さんに対して，歯科医療の目標の異なった２人の主治医がいるという関係によって生じているように思われ，結果的に患者さんに迷惑をかけてしまうこともあった．
　そこで，本格的に当初の目標をクリアするためには，自分と同じ目標を理解してもらえる矯正専門医を探さなければと考えた．それと同時に，自分自身も矯正治療を学んで，矯正専門医に治療を依頼するだけでなく，治療チームの一員として積極的に関わり，患者さんに不安を与えることなく目標達成までフォローアップできるようなシステムを構築したいと考えた．幸いにも，現在はおおむねそのようなシステムが可能となっているが，このような取り組みを可能にしたのは，私が矯正治療を学んだと同じように，パートナーの矯正専門医もまた，カリオロジーやペリオドントロジーを学んで，臨床で実践しているからにほかならない．矯正専門医は，矯正治療だけできればよいという時代はすでに過去のものになってしまったのではないかと感じている．
　また最近，歯科保存学の分野では，MI（Minimal Intervention：最小の侵襲）という考え方が広まってきている．しかし，歯科保存学に限らず，歯科のどの分野においてもMI の考え方は成り立つはずである．矯正学の分野にもMIは存在すると思っている．歯列や咬合状態が複雑で治療が難しくなってしまった症例の中には，適切な時期に何らかの介入ができたら，こんなに複雑な状況にならずにすんだと思われる症例も数多い．シンプルで安定性の高い治療を選択するためにも，かかりつけ医として患者さんに継続的に関わっている一般歯科医との連携を大切にしてゆくことが，矯正専門医の側にも必要ではないかと考えている．


読後感
　 11月号特集「矯正歯科のいまを問う」を読んで
(『日本歯科評論(Dental Review)』12月号に掲載された内容を転載したものです．)

みやうちしげゆき
宮内重幸

　患者の利益を考えた場合，矯正治療の質は大変大きな問題である．花岡先生の「より良い歯科医療環境を構築するための提言」で，誰が矯正治療を担当するかについてのご意見は大変もっともであり，尊重されなければならない．その中で，“矯正治療単独の場合は，矯正歯科専門医が行うのが望ましい”とされている．確かに一般歯科医が行う矯正治療の質は千差万別であり，基本的な研修を受けずに，また指導する矯正医もいない環境で無謀な治療を行うことは大変危険であり，基本的には矯正専門医が行うべきであろう．しかしながら，“矯正専門医であってもその能力は一定ではなく，幅がある”と仰せの如く，一般歯科医を訪れる患者のなかには矯正専門医で矯正治療を受けた方も多く見受けられるが，残念ながら歯列や咬合が理想的に治っている方ばかりとは言えないようである．
　また，北總先生も「矯正歯科の役割」のなかで，知人の一般歯科医が矯正診療に対して感じたことを書かれているが，矯正＝小臼歯４本抜歯に対する疑問等について，矯正専門医が呼ぶところのわれわれ“一般歯科医”は矯正治療に対する違和感を感じているのも確かである．前歯，犬歯，小臼歯，大臼歯にはそれぞれに役割があり，小臼歯はsequentialなguidanceにおいて，また下顎位をcontrolする上で重要な役割を負っている．多少の差はあるが，誰でもストレスの発散を鰓弓由来器管である顎口腔系を用いて睡眠中のbruxismというかたちで行っているが，その際にも小臼歯は，顎口腔系の崩壊を招かないために重要な役割を果たしていると思われる．成長が終了した成人の矯正においてすべて非抜歯で治療することは当然無理があろうが，単にspace makingのために当然の如く小児の小臼歯を抜歯するのもどうであろうか．
　GMDやPendulum等の大臼歯遠心移動装置も多数考案されており，矯正用のミニインプラントも普及してきている現在，非抜歯の領域も広がっているものと思われる．予防医学の重要性が認識され，病気にならないようにケアすることの大切さが言われているが，う蝕治療や歯周病治療の分野では予防歯科として成果を上げつつある．矯正治療においても悪くなってから抜歯矯正をするのではなく，悪くならないように顎顔面の成長発育を管理controlする予防矯正が大事であると思われる．
　今後は北總先生等が行われている“Orthotropics”や島田朝晴先生の“歯列育形成”等の成長を考慮した管理方法がますます重要になってくると思われる．
　矯正歯科に古くから存在する抜歯・非抜歯の是非についてや，成長発育における機能と形態に関する考え方，遺伝と環境要因に対する考え方などは，それぞれの立場と経験によって大きく違い，治療方針に大きな差を生じさせている．このような中で，口腔成育に見られるように各々の専門職の人が立場を超えて連携し貢献するシステムは，これからの矯正治療の一つのあり方を示していると思われる．
　今後，矯正歯科医，小児歯科医，一般歯科医等が協力して，（1）顎顔面の機能の発育，（2）顎骨の成長発育，（3）歯列の発育，の順番を考えた予防矯正の手法が確立されることを希望する．その結果，矯正治療において安易な抜歯は担当医の“負け”であると認識される日がくるのではないだろうか．


読後感

10月号特集「レジンによる支台築造を日常臨床でより確かなものにするために」を読んで
(『日本歯科評論(Dental Review)』11月号に掲載された内容を転載したものです．)

いりえひであき
入江英彰

　今回の特集では，最近注目のファイバーポストなどを用いたレジン支台築造について，手技上あるいは材料選択における注意など，支台築造法に造詣の深い研究者や臨床家の先生方から，わかりやすい解説がなされており，大変興味深く読ませていただきました．
　厚生労働省によるFibreKor の認可以来，私の周囲でもファイバーポストを臨床に導入される先生方が増えてきていることを実感しています．このファイバーポスト併用レジン支台築造法は，これまでに発表されている論文から推察するに，メタルポストによる修復歯が持つ高い破折強度（破折に対する抵抗性）を持ちながらも，万一破折した際には歯頸部付近での破折様相を呈するため再修復しやすい，という画期的な失活歯の治療法といえそうです．このような魅力ある方法の導入を多くの歯科医師が考えるのは，当然の成り行きかと思われます．
　しかしながら，本法で長期的な好成績を得るためには，さまざまな点で配慮が必要であることが，今回の特集で示されました．適応症の選択，ポスト孔の形成，直接法・間接法の選択，仮着材の除去法，根管内の乾燥法，ボンディング剤とレジンの相性，ポストの表面処理と汚染への注意，等です．本法が「接着」に多くを期待している治療法である以上，これら一つ一つのポイントが重要であることを改めて実感しました．
　と同時に感じたことですが，これらは，ファイバーポストを用いない従来の築造法においても，接着性レジンで装着する以上，必要な事柄であるということです．最近，何ら表面処理がなされないまま接着性レジンで装着されたと思われる支台築造の脱離症例に出会うことが多くなっている気がします．
　今回の特集では，レジン支台築造を成功させるための手技上の注意点が指摘されていますが，臨床上これらに何らかの不足があっても，従来のメタルポストや金属製既製ポスト併用レジン築造ならばトラブルが発現しにくいのかもしれません．それはポスト部とコア部が強固に連結しているからです．しかし，ファイバーポスト併用レジン支台築造法は曲げ強度の低いコンポジットレジンとファイバーポストの組み合わせのため，接着が適切でないと従来の方法よりも補綴物の脱落や半脱離など，不適切な結果に陥りやすいかもしれないと思います．
　私たち開業医は，多忙な臨床においてより簡便な方法や省力化を好む傾向があります．特に接着の分野はワンボトル・ワンステップの接着システムが開発されるなど，省力化が進んでいると思われます．しかし小さな手間や注意を省くことで，せっかくのすばらしい治療法に不適切な評価が下されてしまうことがないよう，そして患者さんとわれわれ歯科医師自身の安全のためにも，執筆されている先生方の慎重な姿勢を見習うべきであると感じました．今回は意義深い内容をご教授いただきありがとうございました．これからも，このような失活歯を長く残す治療法のさらなる発展に期待しています．


読後感

10月号特集「レジンによる支台築造を日常臨床でより確かなものにするために」を読んで
(『日本歯科評論(Dental Review)』11月号に掲載された内容を転載したものです．)

たけうちきよたか
武内清隆

　今回の特集は，３年前の特集（「歯根破折を防ぐ支台築造法」，No.720）の続編として捉え，たいへん興味深く読ませていただきました．
　３年前の特集を読む前の私の臨床では，メタルコアの比率が高く，ポスト孔の形成の長さは，歯根の2/3程度で，太さはラルゴバーのno. ２かno. ３を基準に行っていました．臼歯部においては，分割コア等を応用していました．
　前回の特集を読んでから，私の臨床においてメタルコアを応用する機会が減り，代わりにレジンコアを用いる頻度が増えました．レジンコアの場合は，便宜的形成を加えないことからコアの保持に有利な歯質を可及的に多く残すことができるため，コア部の保持のために設置するポスト孔の形成を避けることができます．また，ファイバーポスト併用レジン支台築造であれば，歯根破折等のトラブルが生じた際に，その歯の再治療を行える可能性が高くなり，ひいては歯の延命につながるであろうと思いました．
　レジンコアの術後の経過はどうかと振り返りますと，短い経過ではありますが，いまのところ歯根破折は起こっておりません．しかし，テレスコープの支台に利用したファイバーポスト併用のレジン築造体が，テンポラリークラウン製作時に内冠ごと脱落する，という苦いトラブルを経験しました．
　このようなことを経験したため，今回の特集で述べられているように，根管内象牙質への接着はやはり非常に難しいと痛感しております．接着システムは材料の選択から接着操作まで慎重な操作が求められるようです．根管の清掃状態，根管清掃剤の残留状態など，確認しづらい項目ですが，今後規格化された検証方法が出現することを期待しています．
　また，今回の特集を読んでさらなる疑問もわいてきました．ポスト孔を形成する場合，メタルコアのように長さや太さの指標があればよいのでしょうが，レジン支台築造の場合，今ひとつはっきりしません．可及的に歯質の保存を考えるのならば細く短くなるのでしょうが，実際にはファイバー自体が太いものもあることから，自ずと限界があります．さらに，歯質の保存を考えるのなら大部分を接着に依存することになることから，象牙質に対する確実な接着方法についても，もっと詳しく知りたいと思いました．
　ところで，間接法でファイバーポスト併用レジン築造体を製作した場合，その接着には，コア用レジンで接着する方法と，レジン系セメントで接着する方法が紹介されていますが，どちらをどのようなケースに適用すべきか，疑問が残りました．
　筆者は，主にデュアルキュアタイプの支台築造レジンを使用しています．光重合を併用して，マニュアルどおりの硬化時間で行っていますが，特集論文では，硬化時間をマニュアルよりも長めにとられていました．その辺りについても，さらに検証を進めていただきたいと感じました．
　また，再治療の必要性が出てきた場合，メタルコアや金属ポストの除去に苦労しておりますが，ファイバーポスト併用のレジン築造の場合は，色，堅さが従来のシステムとは違うので，簡単な除去の方法を知りたいと思いました．
　失活歯の保護および長期維持に有用であり，さまざまな可能性を秘めた方法ですので，今後のさらなる発展を期待したいと思っています．


読後感

10月号「いわゆる『混合診療』問題
―国民の納得と歯科再生の具体策─」を読んで
(『日本歯科評論(Dental Review)』11月号に掲載された内容を転載したものです．)

えのもとみちのり
榎本通典

　いわゆる「混合診療」を論議するには，私たち一般開業医が目にすることのできる情報があまりに少ないと感じるのは，私の勉強不足なのでしょうか？　そのような中でこのような論文を拝見することにより，多少なりとも概要を頭に描くことができ，興味深く拝読いたしました．僭越ながら私なりに感想を述べさせていただきたいと思います．
　I．総論について
　この論文の初めにアジアからの留学生が“日本（日本の大学ではという意味？）では，学ぶべきものはさほどなし”と指摘されている現実があるということですが，この点は納得がいきません．国内の多くの大学では，アジアからの留学生の受け入れはもとより，アジア各地の大学との姉妹提携を行い情報の提供・意見交換を行っています．また，大学での教育と開業医の臨床とは，別物であると考えております．開業医が日常臨床を行う上で必要な研究等を行い，EBM として裏付けるのが大学での教育や臨床・研究の一部だと理解しておりますが，このような中で，著者の言う大学教育の場で保険診療を主体とした教育がなされているとは信じがたいものです．しかし，そのような教育が実際に行われているとすれば由々しき問題でしょう．著者の指摘するように日本の歯科医療の基礎的なところでの危機感が生じてくるのは当然でしょう．
　ところで多くの開業医が，歯科医業への取り組みについて国民皆保険制度の上に甘んじてきたのも否めません．そのため歯科臨床における取り組み方の格差は，開業医の間で大きく開いてきたのも事実だと思われます．多くの国民はこの格差に気づき始めてきています．国民の納得を得るためには，この事実を真摯に受け止め，歯科医師会も毅然とした態度で会員にも国民にも対応すべきだと思います．
　次に「混合診療」に仮称“患者選択同意医療”なるものが導入されるとするならば，歯科界全体で，今後の保険制度のさらなる発展・維持のために「保険診療構築のための種々の理念」を認識し，そのための努力を惜しまなければ，歯科界再生の道はない，ということは理解でき共鳴できました．
　とは言うものの，危惧することがあります．それは，「混合診療」導入による財源確保の必要性という理由から，次に来るのが保険診療からの補綴除外や根管治療などの回数制限というような包括診療（いわゆるまるめ診療）などではないか，ということです．「混合診療」導入により医療行為について患者の選択できる範囲は広がるものの，医療機関が意識しなくとも患者を選択してしまうというようなことが起こってしまい，世界に冠たる国民皆保険制度が崩壊していくようなことにならなければと危惧してしまいます．この点について国民の納得を得ることができるのでしょうか？　懸念いたします．
　II．具体策について
　「混合診療」に何を導入するかについては，著者の言う具体策について同意いたします．病名のつかない診療，例えば「予防歯科」や「地域保健」との関連した歯科診療（口腔衛生指導等）も保険診療に導入すべきであると希望します．
＊

　今後「混合診療」の問題については，さらに論議されることと思われますが，患者の納得のいく，そして良質な歯科医療向上のための導入になることを祈念しております．著者の江藤先生をはじめ，各先生方の歯科界に対する益々のご教授を期待しております．


読後感

10月号「いわゆる『混合診療』問題―国民の納得と歯科再生の具体策─」を読んで
(『日本歯科評論(Dental Review)』11月号に掲載された内容を転載したものです．)

とだよしひろ
都田芳弘

　本誌の10月号“おくづけ”を見ておどろいた．平成16年度の概算医療費にみる歯科医療費が，薬剤調剤医療費より約１兆７千億円低いとのことである．医療費自体が横這いか，減少しているのなら理解できないこともないが，歯科だけ横這いで他は増加の一途だとのこと．一体何でこうなってしまったのだろうか．
　理由の１つは，かつて自由診療が幅をきかせ，差額徴収もやりほうだいという時代があったため，積極的に新技術を保険に取り込もうとしなかったからだ，といわれている．今や時代は変化し，かつての方法は通用しなくなってきた．歯科の一人負け状態をどう打開するのか，様々な知恵が必要とされている．
　その１つの提言が，10月号に掲載された「いわゆる『混合診療』問題」である．ただ，混合診療にはいろいろな問題があり，提示されたものをそのまま「全面的に賛成」とはいえないところがある．
　まず，「日本の歯科医療の質は必ずしも高くなく，先端医療においては遅れている」と指摘しているが，私は日本の臨床歯科のレベルは低いとは思わない．一般開業医のレベルは様々であるが，現在の制約された歯科医療制度の中で，かなりレベルの高い治療が行われていると思っている．また，社会通念として「保険は安い」とのことだが，３割負担の多い現在では多くの国民にとって決して「安い」とはいえないと思う．自費診療も世界的にみれば高額といえるが，経営努力によりかなり安い値段で自費を行っている臨床医も数多く存在する．低すぎる点数だからといって，手を抜いているわけではない．低い点数制度の中で高度な技術を用いて治療を行っている臨床医も，数多く存在しているのだ．
　また，保険制度が国家試験の出題範囲に影響を与え，歯科医学教育の内容を規制するとのことだが，これは本末転倒で，エビデンスに基づいた歯科医学教育を行うのは大学の責任であって，国家試験が保険制度にしばられるなんて，とんでもないことだと思う．
　混合診療に関して臨床医の立場で最も理解しやすいのは，ある一定のところまでは保険で給付し，それ以上を患者が望むなら自由診療に移行する，というやり方であると思う．つまり，特別な治療（GTR，GBR，インプラントなどを用いる）の場合は，最初から保険が使えないという制度はやめて，一定の部分までは保険で給付し，その後は自由診療にするのがよいと思われる．その際，疾患が異なる場合は自由診療と保険が同時進行してもよいと思う（Ｐと補綴の同時進行など）．
　もちろん，保険制度の現状の不備を指摘し，改善することは是非とも必要なことである．特に「初診」「か初診」という２つの初診があるのは，どうしても理解し難い．どのような過程でこういうことになったのか，一臨床医ではわかるすべはないが，これ以外にも理解し難い項目が突然保険に導入されるということは絶対やめてほしい．つまり，理屈の通った改正を……ということである．
　私自身は，混合診療は必要と考えている．ただし，その前提は歯科医の倫理性であり，エビデンスに基づいた技術の習得であると思う．高度な医療，インプラント，金属床などはあくまでも自由診療にすべきで，簡単なインプラント治療など存在しないのである．現在の歯科界の閉塞感から脱却する方法として，患者選択制の医療，混合診療は必要であるとは思うが，その前にやることは，患者，臨床歯科従事者，歯科教育界がお互いの立場を理解し合い，現状の保険制度の不備を行動で示すことではないか．そういう意味では，今回の提言は貴重なものといえる．